Возможности немедленной нагрузки при восстановлении включенных дефектов верхней челюсти.

Врач стоматолог-хирург, имплантолог, ортопед.

Ассистент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ТГМУ г. Владивосток, Василий Бочаров. 

2016 год

На данный момент имплантологическое лечение выходит на первый план и становиться ведущим методом при лечении адентии, а в частности включенных дефектов зубного ряда. Это наиболее оптимальный метод лечения, который может обеспечить полноценное восстановление функции, эстетики, комфорт для пациента и долгосрочный результат.

К сожалению, это дорогостоящий и длительный метод лечения. Но пациенты, зачастую, предъявляют ряд требований к стоматологам касательно лечения, в частности сроков лечения, требуя как можно скорее восстановленную эстетику и функцию.

В данном клиническом случае, пациентку не устраивали реставрации во 2-м сегменте, а именно консольный мостовидный протез с опорой на зуб 25. (Рис. 0)

При тщательном сборе анамнеза и осмотре конструкции была определена подвижность 3 степени данного опорного зуба (Рис. 1). 

Учитывая эндодонтическую патологию, отсутствие положительного прогноза, было решено удалить данный зуб. Возникает вопрос, как восстанавливать данный дефект. Вариантов лечения было предложено несколько. Первый, классический, вариант-это изготовление мостовидного протеза с опорами на зубы 23 и 26. 

Пациентка отказалась от данного метода, так как не желала подвергать препарированию данный зубы. Выбор был остановлен на имплантологическом лечении. При данном включенном дефекте, когда отсутствуют 2 премоляра нужно определиться с количеством имплантатов. Основную сложность представляет мезиодистальное расстояние между зубами 23 и 26 (Рис. 2).

Его должно хватать для установки 2-х имплантатов и восстановления сосочков между ними и зубами. В данном клиническом случае мезиодистальное расстояние составляло 14 мм, что является крайним для установки 2-х имплантатов диамером 3.5 мм. Пациентке предложили вариант с установкой одного имплантата диаметром 4.3 в позицию 25 и изготовление консольной конструкции с опорой на данный имплантат. 

Такой метод лечения является методом выбора в сложной клинической ситуации, подобно этой, так как позволяет получить оптимальный профиль прорезывания и эстетично сформированные мягкие ткани в области имплантата и консольной части мостовидного протеза. Но есть и существенный недостаток. У пациентки визуализируется участок адентии при улыбке, и она не в состоянии лишиться эстетики на период интеграции имплантата. Консольный мостовидный протез невозможно использовать в качестве немедленной нагрузки, всему виной боковые нагрузки на данную конструкцию, что пагубно скажется на интеграции имплантата.

Единственный вариант лечения, который устраивал пациентку, состоял в установке 2-х имплантатов с немедленной нагрузкой в день операции. Сложность заключалась в идеальном позиционировании имплантатов относительно друг друга и зубов, ограничивающих дефект. Мезиодистальное расстояние между зубами составляет 14 мм. Между платформой имплантата и зубом должно быть как минимум 1,5 мм, а между платформами двух имплантатов 3-4 мм. Это позволит создать оптимальные профили прорезывания и восстановить межзубные сосочки. Данные расстояния были выведены в результате исследований Дениса Тарноу в 2000 году.

При рассмотрении КЛКТ, участок адентии представлен альвеолярным отростком с шириной и высотой достаточной для установки имплантата с платформой 3.5 и длиной 13 мм., 3 тип костной ткани.(Рис. 3). 

За апексом зуба 25 присутствует костная ткань, достаточная для стабилизации такого же имплантата.( Рис. 4). 

В качестве имплантатов были выбраны имплантаты системы Hi Tec Expert 3.5*13 (Рис. 5). 

Данные имплантаты в силу своего макродизайна обладают достаточно агрессивной резьбой, что позволит стабилизировать их с нужным торком для проведения немедленной нагрузки. В отличие от классических агрессивных имплантатов (Nobel Active, Alpha bio SPI), Hi-Tec Expert обладает выраженным корневидным телом, что способствует повышению площади соприкосновения с костной тканью, что улучшает прогноз немедленной нагрузки. Имплантат работает подобно остеотому, конденсируя костную ткань в момент введения. По окружности платформы есть сужение, что дает место для большего количества мягких тканей, а конусное соединение позволяет создать максимально оптимальный профиль прорезывания в условиях дефицита расстояния.

Первым этапом было проведено снятие старых штампованных конструкций (рис. 6)

и оценка зуба 25 (рис. 7).

 Была проведена сепарация корня (Рис. 8), 



периотомия (Рис. 9), 



люксация (Рис. 10),

 

 и поэтапное извлечение корней (Рис. 11). 



На рисунке 12 представлена лунка после удаления зуба. Атравматичное удаление является залогом сохранения вестибулярной стенки лунки, что оптимально для непосредственной имплантации. После этого был скелетирован альвеолярный отросток в зоне адентии, но не проводя отслаивание в области лунки. Это будет способствовать сохранению трофики вестибулярной кортикальной пластинки.



Проведено пилотное сверление(Рис 13), и, далее, согласно модифицированному протоколу препарирования ложа для имплантата были сформированы остеотомические отверстия.



Была проведена установка имплантатов Hi-Tec Expert 3.5 * 13. (Рис. 14).



Глубина позиционирования определялась шаблоном и составляла 3 мм. от края будущей реставрации( Рис. 15).




Имплантаты были  стабилизированы с торком 45 н/см, что позволяет провести немедленную нагрузку. На рисунке 16 определены оптимальные позиции платформ имплантатов, расстояние между ними составляет 3 мм.



 Далее была проведена аугментация лунки ксенографтом и трансплантация свободного соединительнотканного трансплантата для сохранения объема мягких и твердых тканей. Установлены временные абатменты (Рис. 17) и прямым методом изготовлены провизорные коронки (Рис 18).

    

Профиль данных коронок должен быть максимально сужен и обладать достаточным запасом для формирования сосочка между имплантатами. Временные коронки были зафиксированы с торком 15 н/см, сформирована дизокклюзия 40 мкм, пациенту даны рекомендации(Рис. 19).

Через 4 месяца период остеоинтеграции пройден (Рис 20), мягкие ткани сформированы(Рис 21), и возможно приступать к изготовлению постоянной реставрации. После снятия провизорные коронок оцениваем сформированный десневой сосочек, высота которого составляет 5 мм, что является превосходным результатом для данной клинической ситуации (Рис 22). 

  

Так как медиодистальное растояние было минимальным, то и жевательная форма будущих коронок будет суженной,так что при винтовой фиксации шахта выхода винта будет выполнять практически 70 процентов жевательной поверхности, что неблагоприятно скажется на формировании окклюзии. Поэтому, в качестве метода фиксации была выбрана цементная фиксация коронок E. Max на гибридные индивидуальные циркониевые абатменты. Каждая коронка была сделана отдельно, что наиболее физиологично и способствует адекватной гигиене. Была проведена индивидуализация трансферов (Рис 23), и снят оттиск методом открытой ложки полиэфирной массой 3M ESPE Impregum H Duo Soft совместно c Impregum Garant. (Рис 24). Зуб 26 был препарирован под вкладку типа оверлей.

 

После изготовления постоянных реставраций (Рис 25), абатменты были фиксированы с торком 35 н/см (Рис. 26).

 

Абатменты были изготовлены с небольшим гиперконтуром, чтобы провести перераспределение мягких тканей в апроксимальном направлении для улучшения эстетического результата. Более того, небольшое давление на десневую манжетку будет способствовать профилактике попадания цемента под десну. 

Далее каждая коронка поэтапно цементировалась на композитный цемент 3M ESPE ReliX U 200, цемент был полностью удален, проведена коррекция окклюзии и окончательная полировка. 

На рисунке 27 виден результат после окончательного формирования мягких тканей, можно отметить естественность реставраций и десневого контура и оптимально сформированный профиль прорезывания (Рис 28). 

 

Пациентка довольна, а главное, лечение совершенно и не доставило ей неудобств, связанных с утратой зуба и потерей старой реставрации. Это было возможно благодаря методу немедленной нагрузки, который постепенно все чаще и чаще входит в арсенал врача стоматолога-хирурга и ортопеда.